Giant perianal condyloma successfully treated with podophyllin at 25% in solid petrolatum

Purpose: Giant perianal condyloma (GPC) is a rare condition. The effective treatment is a multidisciplinary challenge; topical treatments are usually ineffective, and surgical resection has significant morbidity. Podophyllin at 25% in solid petrolatum (25%PSP) can be an effective treatment option for GPC. The aim of the present study was to assess its response and tolerability. Methods: This retrospective, single-center case series evaluated the clinical response of 14 patients with GPC treated with 25%PSP in a public hospital in Buenos Aires between December 2015 and December 2019. After obtaining a full history and performing a physical exam, the lesions were measured and photographed. Biopsies were performed to exclude malignancy, as well as exams to rule out pregnancy. Podophyllin at 25% in solid petrolatum was administered topically in cases of GPC and washed off by the patients at home after 4 hours. The patients underwent at least 4 weekly visits, which included interval history, photodocumentation of the lesions, and provider-applied 25%PSP. The response rate was assessed by comparingmeasurements and the overall decrease in volume of the GPC based on photos from the first and last sessions. Adverse outcomes were noted. Results: In total, 10 men, 3 women, and 1 transgender woman with GPC unresponsive to prior treatments and a mean age of 34.5 years were included. A total of 12 patients were immunosuppressed. All the perianal lesions were circumferential and measured between 8 cm and 20 cm. Overall, 7 patients had genital condyloma outside of the anus and perianus; the histology showed low-grade squamous intraepithelial lesions in all cases. While on treatment, 7 patients reported dermatitis, and 71% of the patients had 75% reduction in lesion size. Conclusions: Podophyllin at 25% in solid petrolatum is an effective, well-tolerated topical treatment option for GPC. (AU)

Estudio comparativo de los resultados del tratamiento del carcinoma anal escamoso en los pacientes HIV positivos y negativos / Comparative study of the results of the treatment of squamous anal carcinoma in HIV positive and negative patients

Introducción: El tratamiento del carcinoma anal escamoso (CAE) en los pacientes HIV positivos resulta controvertido. Si bien las guías actuales recomiendan realizar en los pacientes con buen estado inmunológico la quimiorradioterapia (QRT) concurrente estándar, algunos autores consideran que estos pacientes presentan mayor toxicidad y peores resultados a largo plazo, por lo que requerirían un abordaje diferente. El objetivo de este trabajo es comparar los resultados del tratamiento del CAE en los pacientes VIH positivos y negativos. Diseño: Estudio retrospectivo comparativo. Pacientes y métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes tratados en el Sector Coloproctología, Hospital Fernández, entre 01/2007 y 10/2018. Los del conducto anal se dividieron en: Grupo I: VIH negativos y Grupo II: VIH positivos. Se compararon variables demográficas, factores de riesgo específicos, estadificación, QRT (drogas, toxicidad y respuesta), tratamiento quirúrgico curativo/paliativo, persistencia/recurrencia y supervivencia específica y global. Resultados: Se incluyeron 28 pacientes (18 mujeres); margen: 2, conducto: 26 (Grupo I: 15. Grupo II: 11). Los VIH positivos eran en su mayoría hombres que tienen sexo con hombres vs. 100% de mujeres VIH negativas (p<0,01), más jóvenes (45,2±0,9 vs. 63,6±8; p<0,01) y tabaquistas (82% vs. 27%; p=0,005). No hubo diferencia significativa en la estadificación, aunque el Grupo II tuvo tumores con complicaciones más severas. Pudieron completar el tratamiento: Grupo I: 93%, Grupo II: 64% (p<0,05). Tuvieron respuesta completa a la QRT 13/14 (93%) pacientes del Grupo I y 3/7 (43%) del Grupo II (p<0,01). Hubo 3 recurrencias, 2 locorregionales y 1 a distancia (p=NS). Los VIH positivos requirieron más cirugías (82% vs. 27%; p<0,01). A 5 pacientes (4 del Grupo II) se les realizó una resección abdominoperineal (RAP). Tuvieron colostomía definitiva, con o sin RAP, el 46% de los pacientes, la mayoría VIH positivos (82% vs. 27%; p=0,002). En los VIH positivos el RR de mortalidad por cáncer fue 4 (IC95%: 1,01-16,5; p=0,02) y el RR de mortalidad global fue 5,45 (IC95%: 1,42-20,8; p=0,002). Tuvieron menor supervivencia, tanto global (p=0,001) como libre de enfermedad (p=0,01). Mediana de seguimiento: 27 meses (4-216).Conclusiones: Los pacientes VIH positivos con CAE se diferenciaron de los VIH negativos en una menor tasa de respuesta completa a la QRT y una mayor necesidad de tratamiento quirúrgico. Además, tuvieron una supervivencia global y libre de enfermedad significativamente menor que los VIH negativos. (AU)

INTRODUCTION: The treatment of anal squamous cell carcinoma (SCC) in HIV-positive patients is controversial. Although current guidelines recommend performing standard concurrent chemoradiotherapy (CRT) in patients with good immune status, some authors believe that these patients have greater toxicity and worse long-term results, so they would require a different approach. The purpose of this study was to compare the results of SCC treatment in HIV-positive and HIV-negative patients.DESIGN: Comparative retrospective study.PATIENTS AND METHODS: The records of patients treated in the Coloproctology Section, Hospital Fernández, between 01/2007 and 10/2018 were retrospectively reviewed. Those of the anal canal were divided into: Group I: HIV-negative and Group II: HIV-positive. Demographic variables, specific risk factors, staging, CRT (drugs, toxicity, and response), curative/palliative surgical treatment, persistence/recurrence, and cancer-specific and global survival were compared.RESULTS: 28 patients (18 women), margin: 2, conduit: 26 (Group I: 15. Group II: 11). The HIV-positive were mostly men who have sex with men (vs. 100% HIV-negative women; p<0.01), younger (45.2 ± 0.9 vs. 63.6 ± 8; p<0.01) and smokers (82% vs. 27%; p=0.005). There was no significant difference in staging, although Group II had tumors with more severe complications. Completed the treatment: Group I: 93%, Group II: 64% of patients (p<0,05). Thirteen out of 14 (93%) patients in Group I, and 3/7 (43%) patients in Group II had a complete response to CRT (p<0.01). There were 3 recurrences, 2 loco-regional and 1 distance (p=NS). HIV-positive required more surgery (82% vs. 27%; p<0.01). 5 patients (4 of Group II) underwent an abdominal-perineal resection (APR). Forty six percent of patients had permanent colostomy, with or without APR, most of them were HIV-positive (82% vs. 27%; p=0.002). In HIV-positive patients, the RR of cancer mortality was 4 (95% CI: 1.01-16.5; p=0.02) and the RR of overall mortality was 5.45 (95% CI: 1.42-20, 8; p=0.002). They also had lower overall (p=0.001) and disease-free survival (p=0.01). Median follow-up: 27 months (4 - 216).CONCLUSION: HIV-positive patients with anal SCC were different from HIV-negative patients in that they had a lower complete response rate to CRT, and a greater need for surgical treatment. They had a significantly lower overall and disease-free survival than HIV-negative patients. (AU)

Ablación de las neoplasias intraepiteliales escamosas anales de alto grado, precursoras del cáncer anal, con coagulación infrarroja / Ablation of high-grade anal squamous intraepithelial neoplasms, anal cancer precursors, with infrared coagulation

Introducción: Las neoplasias intraepiteliales anales de alto grado (AIN-AG) sin tratamiento progresan a carcinoma anal escamoso invasor (CAE) en 8-13% de los casos. Esto disminuye al 1,2% con la ablación dirigida por anoscopía de alta resolución (AAR). El tratamiento ideal de la AIN-AG no está establecido. Goldstone, en 2005 introdujo el coagulador infrarrojo (CIR) para la ablación de estas lesiones y demostró que tiene tanta efectividad como la cirugía, aunque menor morbilidad y la ventaja de no requerir quirófano. No hemos encontrado publicaciones con esta técnica en nuestro medio. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de la ablación de las AIN-AG con CIR, las complicaciones del método y la recurrencia temprana. Diseño: Observacional, retrospectivo, con base de datos prospectiva. Pacientes y Método: Se incluyeron individuos con AIN-AG en conducto anal y/o región perianal diagnosticadas en el Consultorio de Detección Temprana de Displasia Anal del Hospital Juan A. Fernández mediante biopsia dirigida por AAR y tratadas con CIR con el aparato Redfield®, entre marzo 2013-agosto 2014 previo consentimiento informado escrito. Tras infiltración con anestesia local las lesiones fueron coaguladas con repetidos pulsos de 1,5 segundos hasta visualizar los vasos de la submucosa. Se controló entre los 3 y 6 meses con AAR y biopsia de lesiones sospechosas. Resultados: Fueron 14 pacientes (10 hombres que tienen sexo con hombres, todos VIH-positivos y 4 mujeres, 2 VIH-positivas). Edad mediana: 37,5 (rango 20-59) años. La AIN-AG se localizaba en el conducto anal en 11 pacientes y en la región perianal en 3. En la AAR diagnóstica todos presentaban sólo un área de AIN-AG. El procedimiento fue bien tolerado. Una paciente VIH-positiva presentó secreción purulenta a los tres días de la ablación, que se trató con antibióticos. Esta paciente y otro más tuvieron dolor post-procedimiento manejado con anti-inflamatorios no esteroides. En la AAR de control se hallaron 2 (14,3%) recurrencias, una interpretada como persistencia por margen insuficiente de una lesión extendida y otra diagnosticada al momento de realizar CIR, que no había sido observada en la AAR realizada 1 mes antes. La eficacia por lesión individual tratada fue del 92,9%. Conclusiones: El tratamiento de las AIN-AG en el consultorio mediante CIR es bien tolerado, tiene mínimas complicaciones y resulta efectivo en el corto plazo. Es necesario un seguimiento más prolongado para evaluar la tasa de recidiva y la utilidad para prevenir la progresión al CAE. (AU)

Background: High-grade anal intraepithelial neoplasia (HGAIN) without treatment progresses to invasive squamous cell carcinoma (SCC) in 8-13% of cases, and that incidence decreases to 1,2% with ablation targeted with high resolution anoscopy (HRA). The ideal treatment for HGAIN is not established yet. Goldstone, in 2005 introduced the infrared coagulator (IRC) for the ablation of these lesions, and with great experience demonstrated that it is as effective as surgery but has less morbidity and the advantage of not requiring the operating room. To our knowledge there are not publications with this technique in our country. The aim of this study is to assess the results of HGAIN ablation with CIR, the method complications, and early recurrence. Design: Observational, retrospective study, with prospective database. Patients and Methods: Individuals with HGAIN in the anal canal or the perianal region, diagnosed with biopsy targeted with HRA and treated with the IRC in the Anal Dysplasia Clinic of the Hospital Juan A. Fernández, between March 2013 and August 2014, were included. After written informed consent, HRA was repeated in the outpatient clinic to localize the area to be treated with the IRC Redfield®. After local anesthesia the lesions were coagulated with repeated 1.5 seconds pulses until the submucosa vessels were visualized. Control with HRA and biopsy of suspicious lesions was performed between 3-6 months of the procedure. Results: Fourteen patients (10 men who have sex with men, all HIV-positive, and 4 women, 2 HIV-positive). Median age: 37.5 (range 20-59) years. The HGAIN was localized at the anal canal in 11 patients, and in the perianal region in 3. In the diagnostic HRA all patients presented only one area of HGAIN. The procedure was well tolerated. Only one HIV-positive woman presented purulent discharge 3 days after ablation, and was treated with antibiotics. The latter and another patient had post-procedure pain, managed with non-steroidal anti-inflammatory drugs. In the control HRA, 2 (14,3%) recurrences were found, 1 was interpreted as persistency due to insufficient margin of a extended lesion, and 1 diagnosed during the CIR of other lesion, that had went unaware at the initial HRA performed one month before. The efficacy for individual lesion treated was 92.9%. Conclusions: The treatment of HGAIN with IRC in the outpatient department is well tolerated, has minimal complications, and is effective in the short term. It is necessary a longer surveillance to assess the recurrence rate and the usefulness for preventing progression to SCC. (AU)

Detección temprana de la displasia anal con citología (PAP) y anoscopía de alta resolución (AAR) en la población de riesgo: experiencia inicial / Early detection of anal dysplasia with cytology (PAP) and high resolution anoscopy (AAR) in the population at risk: initial experience

Antecedentes: La incidencia del carcinoma de células escamosas anal (CCE) aumentó drásticamente, es de 35/100.000 habitantes en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), similar a la del cáncer del cuello uterino antes del Papanicolaou (PAP). En forma análoga a la pesquisa del cáncer cervical, el PAP anal y la anoscopía de alta resolución (AAR), se utilizan para la detección temprana de las lesiones precursoras del CCE. Objetivo: Evaluar los hallazgos de la citología anal y la AAR en una población de alto riesgo para desarrollar displasia y CCE. Diseño: Observacional, descriptivo, transversal, prospectivo. Población: Pacientes de alto riesgo (individuos HIV positivos, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres con antecedentes de cáncer o displasia del tracto genital inferior, individuos con antecedentes de HPV anal o genital) que concurrieron al Consultorio de Detección Temprana de la Displasia Anal, entre 1 abril y 30 junio 2012. Método: Tacto rectal, anoscopía convencional, PAP anal y AAR, con biopsia dirigida de lesiones sospechosas. Comparación de la citología con la histología...

Background: The incidence of anal squamous cell carcinoma (SCC) has increased dramatically, with an incidence of 35/100.000 inhabitants in men who have sex with men (MSM), similar to that of cervical cancer before the Papanicolaou (PAP). In analogy form to screening of cervical cancer, anal PAP and high resolution anoscopy (HRA) are used for early detection of SSC precursor lesions. Objective: To assess the findings of anal cytology and HRA in a high risk population for developing dysplasia and SCC. Design: Cross-sectional, descriptive, prospective, study. Population: High-risk patients (HIV- positive individuals, men who have sex with men, women with previous cancer or dysplasia of the lower genital tract, individuals with previous anal or genital condylomata) who attended the Anal Dysplasia Early Detection Clinic between April 1-June 30, 2012, were included. Methods: Digital rectal examination, conventional anoscopy, anal PAP and HRA, with biopsies of suspected areas was performed...

Adenocarcinoma del intestino delgado asociado al síndrome de Lynch / Adenocarcinoma of the small intestine associated with Lynch syndrome

El síndrome de Lynch (SL) es una enfermedad autosómica dominante causada por una mutación en los genes de reparación del ADN que predispone al cáncer colorrectal (CCR) y a otros tumores extracolónicos. Entre estos predominan los del endometrio, estómago, tracto urinario alto y ovario. La incidencia de los tumores de intestino delgado (TID) si bien es baja (0,4-2,9%), supera en más de 25 veces a la de la población general. El objetivo de este trabajo es presentar un caso de carcinoma del duodeno en un paciente masculino de 47 años con criterios de Amsterdam II, y discutir las características de los TID en el SL.

Lynch Syndrome (LS) is an autosomal dominant condition caused by mutations in the mismatch repair genes that predispose to colorectal cancer (CRC) and other extracolonic tumors. Among these, endometrial, gastric, ovarian, and urinary tract tumors are the commonest. The incidence of small bowel tumors (SBT), although low (0.4-2.9%), exceeds in more than 25 times that of the general population. The purpose of this paper is to communicate a case of carcinoma of the duodenum in a 47 years old male with Amsterdam II criteria, and discuss the characteristics of SBT in LS.

Resección interesfintérica: opción terapéutica para el cáncer rectal ultrabajo / Intersphincteric resection: therapeutic option for ultralow rectal cancer

Antecedentes: El tratamiento para los carcinomas rectales ubicados a ≤ 5 cm. del margen anal ha sido tradicionalmente la amputación abdominoperineal. Sin embargo, la resección rectal con exéresis parcial o total del esfínter interno y anastomosis coloanal resulta una opción válida para tumores diferenciados, sin compromiso del esfinter externo y/o elevador, ni trastornos preoperatorios de la continencia. Objetivo: Comunicar la experiencia inicial con la resección interesfintérica con anastomosis coloanal para el cáncer rectal ultrabajo (CRUB). Pacientes y método: Entre enero de 2006 y junio de 2008, luego de neoadyuvancia, se operaron 4 pacientes (3 mujeres; edad media 57.5 ± 8.1 (49-68) años) con CRUB, efectuándose resección anterior ultrabaja con disección interesfintérica, resección parcial del esfínter interno y anastomosis coloanal manual (1 directa y 3 con reservorio colónico en J), e ileostomía lateral. Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas registrando distancia del tumor al margen anal (DMA), diferenciación tumoral, escore de incontinencia de la Cleveland Clinic (EI), estadificación pre-neoadyuvancia (por ecografía endorrectal en tres pacientes y resonancia magnética nuclear de alta resolución en uno), complicaciones intraoperatorias, morbilidad inmediata, estadia postoperatoria e histopatología. Se evaluaron los resultados funcionales y los oncológicos tempranos, con una mediana de seguimiento de 13 (13-40) meses. Resultados: La DMA promedio fue de 3.2 ± 0.5 (3-4) cm. Todos eran adenocarcinomas semidiferenciados. Todos tuvieron EI preoperatorio de 20. Hubo tres tumores T3N1 y uno T2N0 que llegaba hasta la línea pectínea, involucrando el esfínter interno. No hubo complicaciones intraoperatorias...

Background: Rectal carcinomas, located at ≤ 5 cm of the anal margin has been traditionally, abdominoperineal resection. However, rectal resection with partial of total exeresis of the internal sphincter and coloanal anastomosis is a good option for differentiated tumors, without external sphincter and/or elevator muscle involvement, or preoperative continence disturbances. Objective: Report on our initial experience on intersphineteric resection with coloanal anastomosis for ultralow rectal cancer (ULRC). Patients and methods: Between January 2006 and June 2008, after neoadyuvant therapy, 4 patients (3 females; mean age 57.5 ± 8.1 (49-68) years) with ULRC, underwent ultralow anterior resection with intersphincteric dissection, partial internal sphincter resection and manual coloanal anastomosis (1 straight, 3 with colonic J-pouch reservoir), and lateral ileostomy. Clinical records were retrospectively reviewed, recording tumor distance to the anal margin (AMD), tumoral differentiation, Cleveland Clinic incontinence (IS), pre-neoadyuvant estadification (endorectal ultrasound in three patients, and high-resolution magnetic resonance imaging in one patient), intraoperative complications, 30-day morbidity, postoperative stay, and histopathology. Functional and early oncologic results were evaluated. Median follow-up 13 (12-40) months. Results: Mean AMD 3.2 ± 0.5 (3-4) cm. All tumors were semidifferentiated adenocarcinomas. All patients have preoperative IS of 20. There were three T3N1 tumors, and one T2N0 which reached the dentate line, compromising the internal sphincter. There were no intraoperative complications. Postoperative complications were: There were one wound abscess, two urinary tract infections, and three digitally dilated anastomotic stenosis, Mean postoperative stay 6.5 (6-7) days...

Pólipos colorrectales no hereditarios / Non hereditary colorectal polyps

Antecedentes: La mayoría de los pólipos colorrectales son pequeños, no neoplásicos, asintomáticos y hallados durante la pesquisa o en forma incidental. Algunos de mayor tamaño pueden causar sangrado u obstrucción, aunque su verdadera importancia radica en que los adenomatosos preceden en más del 90 por ciento, al cáncer colorrectal (CCR), siguiendo en la mayoría de los casos una secuencia adenoma-carcinoma de lenta progresión que involucra múltiples alteraciones en genes supresores y oncogenes. En los últimos años una creciente evidencia demuestra otra vía de carcinogénesis a partir de los pólipos aserrados. Estos son precursores de cánceres colorrectales con inestabilidad microsatélite alta y extensa metilación del ADN, alteraciones genéticas diferentes a las de la vía tradicional que presenta inestabilidad cromosómica. El prolongado lapso de la clásica secuencia adenoma-carcinoma permite la realización de pruebas para la pesquisa de los pólipos adenomatosos y, ante su hallazgo el tratamiento endoscópico, como una forma efectiva de prevenir el CCR. Alrededor del 5 por ciento de los pólipos extirpados endoscópicamente presentan un adenocarcinoma invasor de la submucosa. La pesquisa ha llevado a encontrar más frecuentemente estos pólipos malignos que son por definición carcinomas tempranos T1. La polipectomía endoscópica se considera segura si es completa y el pólipo no tiene factores histológicos de riesgo para presentar metástasis linfáticas y recurrencia local. Sin embargo, hay cierta controversia en la literatura sobre cuáles son estos factores que permiten definir a los pólipos de alto riesgo para un resultado desfavorable con la polipectomía sola y que requieren una resección quirúrgica oncológica. Varios adelantos tecnológicos, algunos surgidos muy recientemente, pueden ayudar en la decisión terapéutica diferenciando las lesiones benignas de las malignas...

Background: Most colorectal polyps are small, non neoplastic, asymptomatic, and are found during screening or incidentally. Some larger polyps may cause bleeding or obstruction, however, their real importance is based on the fact that colorectal cancer (CRC) is preceded in more than 90 per cent by adenomatous polyps, in most cases through a slow progression of the adenoma-carcinoma sequence, involving multiple alterations in suppressor genes and oncogenes. In latest years, accumulative evidence shows that there is another pathway to carcinogenesis, arising in serrated polyps. These polyps are the precursors of CRCs with high microsatellite instability, and extensive DNA metylation, genetic alterations different from those seen in the traditional pathway, which presents chromosomal instability. The long period of time of the classical adenoma-carcinoma sequence allows performance of screcning tests for adenomatous polyps, and their endoscopic treatment when found, as an elective way to CRC prevention. Nearly 5 per cent of polyps removed endoscopically have an adenocarcinoma invading into the submucosa. The screening has lead to find these malignant polyps, early carcinomas T1 by definition, more frequently. Endoscopic polypectomy is considered safe if complete, and the polyp lack histological risk factors for lymphatic metastases and local recurrence. However, there is some controversy in the literature regarding which are these factors that define the high risk polyps for an unfavorable outcome with polypectomy only, and require an oncologic resection. Several technological advances, some very recently aroused, can assist in the therapeutic decision, by differentiating benign from malignant lesions. Others, like transanal endoscopic microsurgery, or laparoscopic technique, have contributed with the advantages of minimally invasive surgery...

Manejo de los tumores retrorrectales del adulto / Management of the retrorectal tumors of the adult

Antecedentes: Los tumores que asientan en el espacio virtual entre el mesorrecto y el sacrocoxis comprenden un grupo heterogéneo y poco frecuente cuya incidencia se estima en 1/40.000 ingresos. Se clasifican en congénitos, neurogénicos, óseos y misceláneas. Por ser asintomáticos u ocasionar síntomas inespecíficos su diagnóstico suele ser tardío y muchas veces cuando han alcanzado un gran tamaño o comprometido las estructuras vecinas. El diagnóstico y tratamiento, que requiere un equipo multidisciplinario, han evolucionado en los últimos años por el aporte de la resonancia magnética nuclear (RMN), las nuevas terapias quimiorradiantes y un abordaje quirúrgico más agresivo. Objetivo: Comunicar nuestra experiencia y sugerir la estrategia de manejo de estos tumores basada en esta serie y la de los centros internacionales de referencia. Pacientes y Métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes con tumores retrorrectales operados entre 1991 y 2006 en la División Cirugía del Hospital Juan A. Fernández. Se excluyeron procesos inflamatorios, tumores rectales localmente avanzados y metastásicos. Se registraron sexo, edad, síntomas/signos, tiempo de evolución, estudios preoperatorios, tamaño tumoral, compromiso sacro y/o de órganos vecinos, tratamiento quirúrgico, morbimortalidad inmediata, estadía postoperatoria, secuelas, histopatología, recurrencia y supervivencia. Además se evaluó la utilidad de la tomografía axial computada (Te) y la RMN para establecer la estirpe tumoral, la posible malignidad, la invasión de estructuras vecinas y la vía de abordaje. Resultados: Hubo 7 pacientes (5 mujeres), edad promedio 37,5 (23-54) años. Congénitos: 2 (cordoma 1, hamartoma quístico 1), neurogénicos: 2 (neurofibroma plexiforme 1, schwanoma maligno 1), óseos: 1 (tumor de células gigantes del sacro) y misceláneas: 2 (liposarcoma 1, fibroma extrapleural maligno 1)...

Background: Tumors occupying the virtual space between the mesorectum and sacro-coccyx are heterogeneous and infrequent, with an estimated incidence of 1/40.000 hospitalizations. They are classified as congenital, neurogenic, osseous, and miscellaneous. Because they are asymptomatic or cause non-specific symptoms diagnosis is usually delayed, and very often done when have reached a great dimension or involved adjacent structures. Diagnosis and treatment, that required a multidisciplinary team, has evolved in recent years due to the role of magnetic resonance imaging (MRI), new chemo-radiation therapies and a more aggressive surgical approach. Objective: Report on our experience, and suggest the management strategy for these tumors based on this series and that of international referral centers. Patients and Methods: Clinical records of patients with retrorectal tumors operated on, between 1991 and 2006 in the Division of Surgery of the Hospital Juan A. Fernández were retrospectively reviewed. Inflammatory processes, locally advanced rectal tumors and metastatic lesions were excluded. Registe red data included gender, age, symptom/signs, time of evolution, preoperative studies, size of tumors, involvement of sacrum and/or adjacent viscera, surgical treatment, 30-day morbidity and mortality, postoperative hospital stay, secuela, histopathology, recurrence and survival. Besides, the usefulness of computed tomography (CT) and MRI to establish the histologic tumor type, possible malignancy, invasion of adjacent structures, and operative approach was assessed. Results: Seven patients (5 women), mean age 37.5 (23-54) years, were treated. Congenital: 2 (chordoma 1, tailgut cyst 1), neurogenic: 2 (plexiform neurotibroma 1, malignant schwannoma 1), osseous: 1 (gigant cell tumor of the sacrum) and miscellaneous: 2 (liposarcoma 1, extrapleural malignant fibroma 1)...

¿Resulta útil la adquisición tardía de imágenes en el estudio de la hemorragia digestiva baja con cámara gamma? / Is it useful the adquisition of late scintigraphy images in the study of lower intestinal bleeding?

Antecedentes: El estudio de marcación de glóbulos rojos es un método alternativo de diagnóstico en la investigación de la localización de la hemorragia digestiva baja (HDB). La utilidad de la adquisición de imágenes tardias, si bien es una práctica de uso habitual, está sujeta a controversia. Objetivo: Evaluar la utilidad de la adquisición tardía de imágenes en el estudio de la HDB. Pacientes y método: Se revisaron retrospectivamente 42 estudios de HDB realizados en 38 pacientes (30 (69 por ciento) hombres), de 65 ± 14 años de edad. Se realizó la marcación "in vivo" de glóbulos rojos con Tc 99m y la adquisición de imágenes en cámara gamma en matriz de 128 x 128, cada 15 minutos durante 90 minutos y luego a las 4, 12 y 24 horas. Fue evaluado el porcentaje de estudios positivos para sangrado en las imágenes tempranas (T) y tardías (Ta) de 12 y 24 horas. En aquellos pacientes con un estudio positivo en tanto en T como en Ta, se evaluó la concordancia entre ambas imágenes con relación al sitio del sangrado, para analizar la posible influencia del peristaltismo intestinal en la correcta localización de la fuente del mismo. Resultados: Fueron positivos 30 (71 por ciento) estudios. En los pacientes positivos o negativos para el sangrado no hubo diferencias significativas con relación a la edad (64,9 ± 14 contra 65,2 ± 14 años; P = 0,96), el género (masculino 63 contra 83 por ciento; P = 0,28) Y el descenso del hematocrito (22,3 ± 6 contra 24,5 ± 4; P = 0,46). Fueron positivos en imágenes T el 16,6 por ciento (7) de los estudios y en las Ta el 69 por ciento (29) (P< 0,001). En aquellos pacientes positivos en ambas imágenes hubo concordancia en el sitio del sangrado en el 75 por ciento de los casos (6 de 8). Conclusiones: Las imágenes de adquisición tardía (12-24 h) adicionaron un número significativo de estudios con identiticación del sangrado respecto a las imágenes tempranas... (TRUNCADO)

Background: The 99m Tc-labeled red blood cell scintigraphy is an alternative diagnostic method to investigate the source of lower gastrointestinal bleeding (LGB). Although delayed images are usually acquired, its usefulness is controversial. Objective: To assess the usefulness of delayed 99m Tc-labeled red blood cell images in LGB scintigraphy. Patients and methods: Forty-two LGB scintigraphy studies done in 38 patients (30 (69 per cent) males), mean age, 65 ± 14 years), were retrospectively reviewed. "In vivo" 99m Tc-labeled red blood cell was performed, and images were acquired with a gamma camera in a 128 x 128 matrix every 15 minutes during the first 90 minutes, and at 4, 12 y 24 hours afterwards. The percentage of positive studies in early images (EI), and 12, and 24 h delayed images (DI) was assessed. In those patients with a positive EI and DI study, the concordance between images with regard to site of bleeding was evaluated, in order to analyze the possible influence of intestinal peristalsis in the identification of the source of hemorrhage. Results: Thirty (71 per cent) studies were positive. In patients with positive or negative studies there were not significant diferences with regard to age (64.9 ± 14 vs. 65.2 ± 14 years; P = 0.96), gender(males 63 per cent vs. 83 per cent; P= 0.28), and hematocrit descent (22.3 ± 6 vS. 24.5 ± 4; P = 0.46). EI were positive in 16.6 per cent (7) studies, and DI in 69 per cent (29) studies (P< 0,001). In those patients positive for both images, there was agreement regarding the site of bleeding in 75 per cent of cases (6 out of 8). Conclusions: Delayed images (12-24 h) added a significant number of studies with identitication of bleeding, comparing with early images. The site of bleeding identified in delayed and early images was the same in most patients.

Tumor diverticular que imita una enfermedad neoplásica en un paciente VIH-positivo / Diverticular tumor imitating neoplastic disease in an HIV positive patient

Introducción: A pesar de que en la era de la terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART) la incidencia de los tumores malignos en la población VIH/SIDA está en creciente aumento y es actualmente su mayor causa de muerte, estos pacientes también pueden presentar lesiones tumorales de origen inflamatorio, micótico, parasitario, o bacteriano, que en algunos casos puede resultar muy difícil diferenciar de una neoplasia antes de la exéresis quirúrgica completa de la lesión. Objetivo: Comunicar el caso de un paciente VIH-positivo con un tumor inflamatorio de origen diverticular y discutir los posibles diagnósticos diferenciales. Paciente y método: Paciente masculino de 42 años, drogadependiente y VIH positivo (estadio AI), en tratamiento con HAART, con constipación y mucorrea de 4 años de evolución y proctorragia postevacuatoria y dolor abdominal a predominio de FII intermitentes desde hace un año. Examen fisico, laboratorio de rutina, CEA y perfil inmunológico normales. La videocolonoscopía y el colon por enema mostraron una estenosis sigmoidea infranqueable con mucosa conservada. La tomografia computada abdominopelviana evidenció engrosamiento parietal del colon sigmoides y múltiples ganglios no adenomegálicos. Resultados: Se indicó el tratamiento quirúrgico con el diagnóstico de un probable tumor extramucoso benigno, o de bajo grado de malignidad. Se encontró un tumor sigmoideo duro-elástico de 9 x 7 cm, con la serosa congestiva y adherencias laxas a la cara posterior de la vejiga, acompañado por varias adenopatías mesentéricas. Se realizó una resección anterior con carácter oncológico. Abierta la pieza se constató un gran engrosamiento parietal con mucosa edematosa. No tuvo complicaciones postoperatorias. La anatomia patológica informó una enfermedad diverticular del colon con peridiverticulitis y marcada fibrosis parietal. (TRUNCADO) (AU)...

Introduction: Despite the fact that in the highly active antiretroviral therapy (HAART) era the incidence of malignant tumors in HIV/AIDS population is increasing, and is currently the major cause of death, these patients can also present tumoral lesions of inflammatory, fungal, parasitic, or bacterial origin in some cases very difficult to differentiate from a neoplasia before complete surgical resection. Objective: Report on a HIV positive patient with an inflammatory diverticular tumor, and discuss the possible differential diagnosis. Patient and methods: Male, 42 years old, intravenous drug abuser, and HIV-positive (AI stage), on HAART, complaining of constipation and mucous discharge the last 4 years, and intermittent rectal bleeding and abdominal pain (predominantly in the right iliac fossae) the last year. Physical examination, blood tests, CEA, and immune status were normal. Colonoscopy and barium enema showed a not negotiable sigmoid stenosis with normal mucosa. The computed tomography of the abdomen and pelvis showed parietal thickening of the sigmoid colon and multiple not enlarged lymphoid nodes. Results: Surgical treatment, with the diagnosis of probable extramucosal benign or low-grade malignant tumor, was indicated. A 9 x 7 cm, rubber consistency sigmoid tumor was found. It had congestive serosa and smooth adhesions to the posterior aspect of the bladder, associated with several mesenteric nodes. An oncologíc anterior resection was carried out. The opened specimen showed a 4 cm thickening of the intestinal wall, with edematous, non tumoral mucosa. The postoperative course was uneventful. The histopathology report was diverticular colonic disease with peridiverticulitis, and marked parietal fibrosis. Conclusion: Currently, in the HIV-positive population the incidence of malignant tumors related or not to AIDS has increased, due to better management of opportunistic infections, and the best life expectancy... (TRUNCADO)

Hamartoma quístico: raro tumor presacro. Comunicación de un caso / Tailgut cyst: rare presacral tumor. Report of a case

Objetivo: Comunicar un caso de hamartoma quístico presacro, el más raro de los quistes congénitos, que deriva de los restos embrionarios del intestino terminal. Método: Nuestra paciente consultó por dolor lumbar de un año de evolución. Al tacto rectal presentó una masa extraluminal posterolateral derecha. La tomografía computada y la resonancia magnética mostraron una imagen quística de paredes calcificadas y bien definidas, ubicada en íntima relación con el sacro y el coxis y con la cara lateral derecha del recto al cual desplaza, compatible con quiste ovárico o mioma intraligamentario. Resultados: Se extirpó a través de un abordaje abdominal. La histopatología evidenció una formación quística trilocular, con una pared con tejido muscular liso y una combinación de epitelio escamoso, transicional y glandular típicos de un hamartoma quístico. Permanece asintomática y sin signos clínicos ni tomográficos de recurrencia a los 2 años y medio de la cirugía. Conclusión: Los hamartomas quísticos son lesiones presacras congénitas raras, generalmente benignas, que curan con la exéresis quirúrgica.

Cáncer colorrectal en pacientes jóvenes: comparación de cáncer esporádico con síndrome de Lynch / Colorectal cancer in young patients: different characteristics with sporadic cancer and Lynch syndrome

Antecedentes: Los carcinomas colorrectales suelen tener peor pronóstico en pacientes jóvenes. Existe un subgrupo con cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch) en el que la evolución es mejor. Objetivo: Evaluar las características diferenciales de presentación y evolución del cáncer colorrectal en pacientes jóvenes con cáncer esporádico y con síndrome de Lynch. Lugar de aplicación: Hospital General de Agudos. Diseño: Observacional retrospectivo comparativo. Población: 16 pacientes con cáncer esporádico con edad ¾ 40 años y 7 pacientes con síndrome de Lynch, asistidos en la División Cirugía entre enero de 1996 y mayo de 2003. Método: Se compararon estos dos grupos evaluando: localización tumoral, presencia de tumores sincrónicos, metacrónicos y/o extracolónicos, características histopatológicas, estadío anatomopatológico y supervivencia. Resultados: Los pacientes con síndrome de Lynch presentaron mayor porcentaje de tumores derechos (71,4 por ciento contra 6,2 por ciento; p <0,005). No hubo diferencias significativas en las demás variables analizadas, aunque los pacientes con síndrome de Lynch tuvieron mayor porcentaje de tumores mucinosos (42,8 por ciento contra 25 por ciento), más estadios tempranos (85,7 por ciento contra 50 por ciento) y supervivencia más prolongada (232,2 ± 65 (rango 6-336) meses contra 49,6 ± 11,4 (rango 1-95) meses. Conclusiones: Los pacientes con síndrome de Lynch tuvieron mayor incidencia de tumores de localización derecha y un mejor pronóstico basado en una tendencia a presentar tumores localizados y mejor supervivencia

Pseudo-obstrucción intestinal crónica idiopática del adulto / Chronic intestinal pseudo-obstruction

Antecedentes: La pseudo-obstrucción intestinal crónica (POIC) es una entidad de diagnóstico infrecuente que se caracteriza por síntomas crónicos o recurrentes de oclusión del intestino delgado y/o grueso, sin obstrucción mecánica demostrable. Objetivo: Comunicar nuestra experiencia con esta entidad y efectuar una revisión de su diagnóstico y tratamiento. Lugar de aplicación: Hospital Municipal y Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez. Diseño: Observacional retrospectivo. Población: Pacientes con diagnóstico de POIC asistidos entre 1997 y 2002. Método: Revisión de historias clínicas consignando antecedentes personales y familiares, características demográficas y clínicas, estudios diagnósticos y tratamientos efectuados. Investigación bibliográfica sobre el tema. Resultados: Se analizaron 5 pacientes, 4 mujeres y un hombre de 39 años de edad promedio (rango: 27-70 años). Todos fueron idiopáticos y uno de ellos familiar. Todos presentaron distensión y dolor abdominal, y 4 de los 5 tuvieron vómitos, constipación y pérdida de peso. El diagnóstico inicial fue abdomen agudo obstructivo en 4 casos y perforativo en uno. La demora promedio hasta el diagnóstico de POIC fue de 6,6 años (rango: 2 semanas - 15 años) y en todos los pacientes surgió tras laparotomías negativas para obstrucción mecánica. La radiografía simple de abdomen mostró en todos dilatación del intestino delgado y/o colon con niveles hidroaéreos, y en 2 pacientes neumoperitoneo asociado. Los estudios contrastados evidenciaron dilatación completa del intestino delgado en 2 pacientes y megacolon en otros 2, uno con megaduodeno asociado. La manometría antroduodenoyeyunal diagnosticó neuropatía visceral en 2 casos y en otros 2 el estudio histopatológico de la pieza de resección reveló una displacia neuronal intestinal y una miopatía visceral...

Aporte de los estudios funcionales al diagnóstico y tratamiento de la constipación crónica severa idiopática / Value of the functional studies in the diagnosis and treatment of severe chronic idiopathic constipation

Introducción: La constipación crónica severa idiopática puede asociarse a un tránsito cólonico lento (CTL), una disminución de la evacuación rectal por alteración del tracto de salida (ATS), un trastorno mixto, o un colon irritable (CI) (tránsito colónico y evacuación rectal normales). La identifiación de los subgrupos fisiopatológicos afecta el manejo y el pronóstico. Diversos autores han demostrado que los síntomas de presentación no son suficientes para predecir el trastorno subyacente del modo que lo hacen las pruebas funcionales. Objetivo: Determinar si prescindiendo de los estudios funcionales y con sólo un análisis detallado de los síntomas se puede llegar a un diagnóstico fisiopatológico acertado. Diseño: Estudio prospectivo comparativo. Pacientes y Métodos: Entre enero de 1995 y diciembre de 1999, los pacientes con constipación crónica severa idiopática fueron evaluados con examen físico y proctológico, laboratorio, radiología y endoscopía colorrectal, en la División Cirugía del Hospital Fernández. Se les realizó un exhaustivo cuestionario sobre edad de comienzo, tiempo de evolución de los síntomas abdominales y anorrectales, características del acto defecatorio, uso de laxantes, enemas, factores desencadenantes o agravantes y antecedentes obstétricos, quirúrgicos y médicos de relevancia. Con estos datos se hizo un diagnóstico clínico inicial. Luego a todos se les realizó estudio del tránsito colónico con marcadores radiopacos, defecograma, manometría anorrectal, test de sensibilidad rectal a la distensión y test de expulsión del balón. Se diagnosticó CTL cuando hubo retención de más del 20 por ciento de los marcadores 5° día de la ingesta. Se diagnosticó ATS cuando la evacuación rectal fue incompleta (< 65 por ciento) y/o retardada (> 30 seg), independientemente de la presencia o ausencia de anomalías anatómicas. Según el diagnóstico de los estudios funcionales se dividió a los pacientes en tres grupos y se comparó la prevalencia de los síntomas: Grupo I: CTL, ± ATS; Grupo II: tránsito colónico normal y ATS; Grupo III: tránsito colónico y evacuación rectal normales (CI). El diagnóstico clínico se comparó con el diagnóstico fisiopatológico realizado con los estudios funcionales. Resultados: Se incluyeron 43 pacientes (40 mujeres, 3 hombres). Edad promedio: 44,8 ± 17,8 (rango 16-74) años. Grupo I: 8 pacientes (19 por ciento) con CTL, 5 pura y 3 con ATS. Grupo II: 25 pacientes (58 por ciento) con ATS...

Fístula transesfinteriana alta asociada a hidrosandenitis supurativa perianal y sacra / High transphincteric fistula associated with perianal and sacral hidradenitis suppurative

La hidrosadenitis supurativa es una afección inflamatoria infrecuente, crónica, recurrente y fistulizante que se origina en las glándulas apócrinas. Puede comprometer la piel y el tejido celular subcutáneo de la zona axilar, inguinal, genital, glútea, presacra, perineal y/o mamaria. La incidencia es mayor en mujeres pero la mayoría de los casos que requiren cirugía por afección perineal ocurren en hombres. Su importancia radica en que puede confundirse con fístulas anales, enfermedad de Crohn, tuberculosis, quiste dermoideo sacrococcígeo, forunculosis, quistes sebáceos infectados y otras afecciones infecciosas de la zona perianal, pero a diferencia de las anteriores su tratamiento exitoso depende de la amplia resección quirúrgica. Cuando afecta el canal anal sólo suele comprometer su tercio distal, por debajo de la línea pectínea y sin compromiso esfinteriano. Presentamos un caso que comprometía la zona sacra, glútea bilateral y perianal, y además comunicaba con el canal anal a través de un trayecto fistuloso transesfinteriano alto inadvertido en el tratamiento inicial, por lo que fue seguido de recidiva. La resolución definitiva se logró luego de asociar la resección amplia de los tejidos afectados y el tratamiento de la fístula con sedal.

Polipectomía Endoscópica y manejo de los pólipos colorrectales malignos: experiencia de 20 años / Endoscopic polypectomy and management of malignant colorrectal polyps: Twenty-year experience

Introducción: La mayoría de los autores consideran que la polipectomía es el tratamiento adecuado para los pólipos con adenocarcinoma invasor y reservan la colectomía para casos seleccionados de acuerdo a diversos factores de riesgo. Objetivo: Evaluar nuestra eficacia en el manejo de los pólipos malignos, e identificar los posibles factores clínicos y patológicos relacionados con un pronóstico desfavorable luego de la polipectomía endoscópica. Pacientes y métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas y se incluyeron los pacientes con pólipos nalignos extirpados endoscópicamente, entre marzo de 1981 y marzo de 2001. Los pólipos fueron clasificados como de bajo o alto riesgo. Los de alto riesgo debían tener uno o más de los siguientes factores: margen comprometido, grado III de diferenciación, nivel 4 de Haggitt, o invasión de los vasos linfáticos o venosos. Se definió como resultado adverso luego de la polipectomía, la presencia de cáncer residual y/o metástasis ganglionares en la pieza de colectomía, o la recurrencia local y/o distancia encontrada en el seguimiento. Se comparó la supervivencia a 5 años libre de recurrencia entre los pacientes tratados sólo con polipectomía y los colectomizados. Resultados: se incluyeron 24 pacientes. En 3 no pudo obtenerse ningún dato de la evolución. En los restantes el seguimiento osciló entre 2 y 191 meses (mediana: 56; media: 86,7 ñ 72,3 meses). El 12,5 por ciento de los pólipos fueron Grado III. Cuatro presentaban invasión linfovascular. El margen estaba comprometido en 7 (29 por ciento) casos. El nivel de invasión fue 4 en un sólo caso. Hubo 14 (58 por ciento) pólipos de bajo riesgo y 10 (42 por ciento) de alto riesgo. Sólo hubo 2 (8 por ciento) pacientes con resultado adverso y ambos tenían pólipos de alto riesgo, con más de una característica histológica desfavorable. A pesar de esto, la diferencia con los pólipos de bajo riesgo con respecto a la evolución no alcanzó significación estadística (p=0,16). Tampoco se halló diferencia entre un resultado adverso y la presencia de distintos factores de riesgo aislados. La supervivencia a 5 años libre de recurrencia no fue diferente entre los pacientes tratados por polipectomía sola (80,2 por ciento) y los que tuvieron polipectomía seguida de colectomía (83,3 por ciento) (p=0,74). Conclusión: El tratamiento de los pólipos de bajo riesgo por polipectomía endoscópica es seguro...

Presentación de caso: Malacoplakia colónica y retroperitoneal asociada a adenocarcinoma de ciego / Case report: Colonic and retroperitoneal malacoplakia associated with adenocarcinoma of the cecum

La malacoplakia es una rara lesión granulomatosa crónica que puede estar asociada a un carcinoma colorrectal. Se presenta un caso de una mujer de 70 años con antecedente de colectomía derecha por un cáncer de ciego obstructivo y abscedado que invadía la pared abdominal y un asa de intestino delgado. La anatomía patológica informó un adenocarcinoma semidiferenciado pT4pN2pMo, con áreas de necrosis e infiltrados inflamatorios considerándose la cirugía paliativa. A los 5 meses presentó una masa palpable en flanco derecho fistulizada a piel, que se interpretó como neoplasia residual/recurrente. Comprometía la pared abdominal anterolateral, la región paravertebral y el músculo psoas derechos. Fue reoperada resecándose todo el tumor macroscópico, que comprendía una recidiva en intestino delgado con una malacoplakia extensa que involucraba el retroperitoneo, la anastomosis ileocólica y la pared abdominal, fistulizando a piel. Este caso confirma la asociación de carcinoma colorrectal y malacoplakia. Es importante conocer esta entidad dado que la extensa reacción inflamatoria que a veces rodea el carcinoma puede simular enfermedad avanzada, llevando a resecciones excesivas, o conductas paliativas por considerar imposible la cirugía con intento curativo.

Tumor carcinoide del recto / Rectal carcinoid

Antecedentes: A pesar de su escasa frecuencia, los carcinoides presentan interés debido a que su manejo resulta controvertido. El tamaño y la invasión de la muscular propia son los mejores indicadores de malignidad. Objetivo: Evaluar nuestra experiencia y de la literatura con relación a las características clínicas, anatomopatológicas, tratamiento y evolución de los tumores carcinoides del recto. Lugar de aplicación: División Cirugía de Hospital Municipal. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: Siete pacientes tratados entre 1985 y 1999 con esta patología. Método: Se revisaron las historias clínicas y se consignaron los síntomas de presentación, neoplasias asociadas, aspecto macroscópico e histológico de las lesiones, métodos de diagnóstico, tratamiento y evolución. Resultados: Los tumores fueron asintomáticos, resultando en todos los casos hallazgos en exámenes endoscópicos o radiológicos motivados por otra patología coloproctológica. Ninguno presentó síndrome carcinoide. Dos pacientes tuvieron neoplasias sincrónicas (adenocarcinoma del recto y adenoma velloso del colon) y otro caso tenía antecedentes de carcinoma in situ del cuello uterino. Los dos carcinoides evidenciados en el tacto rectal tenían consistencia duro-elástica. La endoscopía mostró lesiones submucosas sésiles, de color rosado pálido en cuatro oportunidades y amarillento en tres. En un solo caso se sospechó el diagnóstico previamente a la biopsia o exéresis completa. Todos los tumores se localizaron entre los 5 y 10 cm del margen anal, y cuatro de ellos en la cara anterior. El tamaño fue entre 0,5 y 1 cm en cinco casos, de 1,5 cm en un caso y en el restante tumor fue un hallazgo en la pieza de resección abdominoperineal por un adenocarcinoma del recto. En los otros seis casos el tratamiento consistió en resección local (tres por vía endoanal y uno por la vía posterior de Bevan-Davies) o exéresis endoscópica (dos casos). Ningún tumor comprometió más allá de la submucosa. No hubo recidivas, con un seguimiento promedio de 44,5 meses (rango 6-96). Conclusión: Los tumores carcinoides del recto menores de 2 cm son generalmente benignos y se tratan adecuadamente con resección local quirúrgica o endoscópica